Статья Комарова Ю.М.

Юрий Комаров
http://viperson.ru/prnt.php?prnt=1&ID=677473
http://www.youtube.com/watch?v=bk1jTg2Ihks
…. Меня лично больше устраивала бы скандинавская модель государственно-общественных, экономических и социальных отношений с ее социально ориентированной, но глубоко рыночной экономикой. Некоторые аспекты можно было бы позаимствовать и в других странах.
Россия выглядит благополучной страной с одним из самых низких среди развитых стран (там мужчины живут на 16 лет, а женщины- на 10.7 лет дольше) показателем средней продолжительности жизни (СПЖ). Наконец-то спустя более 40 лет по этому показателю мы достигли прежнего своего же уровня 1968-69 гг. По лукавым данным Минздрава РФ за неполный 2014 г. СПЖ у нас выросла на 9.6, что даже теоретически невозможно. Любой специалист, знающий как рассчитывается СПЖ исходя из вероятностных таблиц дожития, может сказать, что при неимоверных усилиях по снижению смертности в трудоспособных возрастах можно за год увеличить СПЖ не более, чем на 4 месяца, а все остальное - действительно от лукавого. Кстати, по данным ВОЗ СПЖ у нас с 1990г. по 2012г. возросла, только, на 2.5 месяца. Поэтому возникает вопрос, можно ли доверять данным Минздрава?
Последний посыл касался необходимости перевода ОМС на страховые принципы, и сделать ее более понятной для пациентов и врачей, чего не удалось сделать за предшествующее двадцатилетие. Полагаю, что это не удастся никогда, поскольку система ОМС бесперспективна, затратная, требует рыночных отношений и никоим образом не подходит для нашей страны. Больше об этом говорить - не имеет смысла, т.к. все аргументы, свидетельствующие против этой системы, даже в тех странах, где она зачиналась и пока еще работает, неоднократно приводились и опубликованы. Тем не менее, вкратце перечислю причины бесперспективности и вредности продолжения прежней линии:
-ОМС зародилась в мире и развивается в условиях частной медицины- частнопрактикующих врачей, частных коммерческих и некоммерческих клиник;
-никакого страхования в системе ОМС не получилось, а 5.1% от ФОТ представляет собой целевой налог;
- по ФЗ 326, коммерческие медицинские страховые организации напрямую экономически заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений. Только за 2013 г. страховые компании удержали с медицинских организаций почти 50 млрд. руб., значительную часть которых (почти 2 млрд. руб.) страховщики оставили себе на оплату массажистов для своих сотрудников, на развлечения и корпоративные мероприятия. Премии их сотрудников полностью зависят от числа придирок и выявленных огрехов в заполнении документации медицинскими учреждениями;
- для перечисления государственных средств государство непонятно для чего использует частного посредника;
- любую бесплатную медицинскую помощь, что по линии Программы государственных гарантий, что по программам ОМС, элементарно перевести из бесплатной для пациентов в платную, что повсеместно и делается под любым предлогом, несмотря на серьезные предупреждения Президента РФ. Соответственно, по данным Счетной палаты, растет объем платных услуг, в том числе в стационарах, что делает медицинскую помощь еще более недоступной;
- тарифы по ОМС не компенсируют всех затрат медицинских учреждений и потому государственные и муниципальные медицинские учреждения нуждаются в постоянных дотациях из бюджета, а частные клиники этот тариф не устраивает;
- в связи с постоянным (во всем мире) ростом затрат, обусловленном постарением населения, необходимо все время увеличивать дополнительные к ОМС бюджетные расходы;
-значительные из выделяемых средств расходуются не на пациентов, а на маржу и ведение дел страховых посредников (10-20%);
- происходит отвлечение врачей и значительного штата немедицинских работников на заполнение огромного объема излишней документации, проведение учета, сложных расчетов и оплаты и т.д.;
- в силу сложности и непрозрачности страхования возникают условия для коррупции, нецелевого расходования средств, приписок и навязывания ненужных медицинских услуг;
- большая часть врачей и других медицинских работников не понимают этой системы и считают ее вредной для пациентов и государства, а 90% считают её совершенно лишним и вредным звеном;
- перевод здравоохранения на экономические рельсы (а деньги всегда были средством, а не целью) ведет к закрытию или укрупнению многих как бы неэффективных медицинских организаций, к массовым увольнениям медицинских работников, при их значительном дефиците;
- государственная модель ОМС, в наших условиях, неизбежно требует чисто рыночных отношений и состязательности рынка (против чего выступает ВОЗ) с коммерциализацией здравоохранения и последующей приватизацией медицинских организаций;
- сравнительный анализ стран с ОМС и бюджетным финансированием (все Скандинавские страны, Италия, Канада, Великобритания, Испания, Австралия, Куба и др.) показал, что последние отличаются значительно меньшими затратами и значительно лучшими управляемыми результатами;
- в любой системе медицинского страхования все экономически заинтересованы в увеличении объема и длительности оказанных услуг (оплата за услуги), а не в их результатах, т.е. в бизнесе на болезнях. Это полностью исключает долгосрочное планирование, охрану здоровья, раннее выявление заболеваний, определение приоритетов, а профилактика, несмотря на ее навязывание Минздравом, является экономически невыгодным делом. Не случайно в США говорят, что главное в медицине - перевести острую боль в хроническую;
- все участники процесса ОМС (медицинские учреждения, фонды, страховые компании, фармацевтические фирмы) экономически заинтересованы в увеличении числа больных, даже тяжелых с хроническим течением, что в целом противоречит интересам государства, заинтересованного в росте числа здоровых и трудоспособных;
- в условиях ОМС здоровье служит заботой каждого застрахованного и является чисто личным делом, а не государственной ценностью и общественным потенциалом;
- система ОМС предполагает не только конкуренцию страховщиков, но и конкуренцию медицинских организаций, что в нашей стране с ее просторами, дорогами, транспортным сообщением, с каждым годом редеющей сетью медицинских организаций и выраженным дефицитом всех медицинских работников организовать теоретически невозможно, даже в Москве с ее укрупнением медицинских учреждений. Если в одной шестнадцатой части Германии, земле Северный Рейн-Вестфалия насчитывается 398 крупных городов, то у нас на всю страну их всего 194;
-если ставить вопрос о целесообразности дальнейшего развития ОМС в нашей стране в соответствии со страховыми принципами, то для этого понадобится выполнить очень много непростых условий (они все известны), для чего потребуется не менее 100 лет (в Нидерландах-35 лет при полностью подготовленной системе).
При этом не помогут ни концессии, ни сдача в долгосрочную аренду, ни убогое государственно-частное партнерство, ни вовлечение в ОМС частных клиник и т.д. Как верно заметил С.Калашников (2013), поскольку у нас население бедное и низкие зарплаты, то говорить о страховании - утопия.
Однако, это не означает необходимость возврата к старой Семашкинской модели, которая несмотря на свои позитивные принципы, успехи в борьбе с наиболее страшными болезнями и приближением по ряду показателей здоровья к более богатым странам, в итоге превратилась в мобилизационную, жестко централизованную, распределительную с финансированием под ресурсы (сметы, койко-дни, посещения и т.д.), а не за результаты. Поэтому необходимо предусмотреть разумное сочетание централизации (стратегия развития) и децентрализации (развитие муниципального здравоохранения) в условиях государственно-бюджетной системы с привлечением договорных отношений между органами и учреждениями здравоохранения (по объемам, уровням, качеству и результатам), Это имеет место в наиболее продуманных вариантах в британской и скандинавской моделях организации и финансировании и их модификациях.
В этом и заключается основная идея конвергенции, выдвинутая М.Филдом и развитая А.Д.Сахаровым, когда в государственно-бюджетную модель включаются страховые принципы в виде договорных отношений, что позволяет в новой системе использовать позитивные элементы обеих моделей. Переход к государственно-бюджетной модели будет менее сложным и болезненным, более понятным абсолютно всем гражданам, чем при зарождении у нас медицинского страхования, которое так и не состоялось
Кстати, в Китае, где отмечаются высокие темпы развития экономики при низких заработках и ограниченной пенсионной системы, медицина является мощным и грамотно отрегулированным, прекрасно оснащенным государственным проектом. Государственные больницы там производят сильное впечатление своими размерами, размахами, разумностью, пропускной способностью с полностью открытыми кабинетами, прекрасной оснащенностью, недоступной частным клиникам, и абсолютной бесплатностью для пациентов. Правда, в каждой больнице есть VIP- отделение, где обследования и методы лечения те же самые, но по проживанию - это 4-х звездочный отель.
Основные проблемы в нашем нынешнем здравоохранении связаны не столько с его финансированием, как предполагают чиновники и отдельные специалисты, а с крайне низким уровнем, а я бы сказал с полной безграмотностью, в организации всего здравоохранения. Суть в том, что этим, как сейчас принято, занимаются не профессионалы, а случайные неподготовленные люди с медицинским дипломом.
Медицина - она универсальна (как говорят, аппендицит, он и в Африке аппендицит) и тут все зависит от возможностей, а организация медицинской помощи везде разная. Ведь власти у нас считают как: если ты был хорошим врачом-исследователем или хорошим практикующим врачом, то тебя можно назначить руководить здравоохранением. Это крайне ошибочная и вреднейшая точка зрения, негативно отражающаяся как на пациентах, так и на медицинских работниках и системе в целом.
Даже если врач проработал какое-то время главным врачом, это не значит, что он знает, как организовать территориальное здравоохранение со взаимодействием разных медицинских учреждений, этапностью оказания медицинской помощи, с определением потребностей населения в различных видах медицинской помощи и маршрутами движения пациентов, с разграничением системы охраны здоровья и организации медицинской помощи, со стратегическим видением перспектив развития здравоохранения и тактическими приоритетными шагами к их достижению, с пониманием того в основе находится взаимодействие "пациент- врач", что не пациент для здравоохранения как в сфере платных услуг, а здравоохранение для пациента.
Такого типа профессионалов следует специально готовить из системно мыслящих специалистов по общественному здоровью и здравоохранению (или, в крайнем случае, иметь из них группу поддержки-советников). В противном случае получается то, что произошло в Москве, когда по рекомендации верховной власти во главе здравоохранения оказались коммерсанты от медицины, приступившие к крушению всей системы в угоду чисто коммерческим интересам. В Москве очень остро и ускоренными темпами проявилось все то, что происходит вялотекуще по всей стране: закрытие так называемых "неэффективных" медучреждений, укрупнение оставшихся, ликвидация муниципального здравоохранения, сокращение медицинских работников, резкое снижение доступности медицинской помощи. Так, к 2013 г. число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) -- на 20%.
За последние годы по данным Росстата более, чем в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе -- в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (с 1990 г.- на 42%), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (с 1990 г.- на 44%), 25 домов ребенка, по всей стране закрывают как бы экономически неэффективные роддома, коррекционные школы-интернаты, а детей переводят в обычные школы, где им сложно учиться с другими школьниками и где они теряют остатки здоровья, сокращены более 735 тыс. больничных коек (на 36.1%), почти на 50 тыс. коек для беременных, рожениц и родильниц (на 39%), в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. Такое впечатление, что по здравоохранению страны с огнем и мечом прошелся Мамай.
Практически полностью разрушено муниципальное здравоохранение. Только за один 2013 год, по данным Счетной палаты, сокращено 302 больницы, 35 тысяч коек, 76 поликлиник, множество родильных домов и женских консультаций, а за 2014 г. сокращено 50 тыс. больничных коек (в 2013г.-35 тыс.) и об это. Из 28 подлежащих ликвидации московских медицинских организаций, в том числе детских, часть переориентируют на другую не медицинскую деятельность, часть полностью снесут и на их месте возведут элитное жилье, развлекательные центры, офисные здания. Оставшиеся государственные больницы передадут в долгосрочную аренду частному бизнесу, что означает сворачивание конституционной медицины и получение прибыли для частного коммерческого бизнеса. Однако эти учреждения были созданы и оснащены за государственный счет из собираемых налогов и в дальнейшем государство будет платить за медицинскую помощь и за содержание зданий и помещений, а вся прибыль достанется бизнесу, который будет внедрять полностью платные услуги. Кстати, последние опросы показали, что у нас 70% населения являются неплатежеспособными и только около 30% готовы сами оплачивать медицинскую помощь в пределах до 20 тыс. руб. в год. Вот для них и подошел бы полностью китайский вариант. Сторонники дальнейшей коммерциализации здравоохранения и так называемого государственно-частного партнерства, а их немало среди чиновников, приводят обычно в пример те системы медицинского страхования, в которых государство платит частным клиникам за оказанные услуги, не понимая того, что и страховые организации, и клиники там являются хоть и частными, но, в отличие от нашей страны, некоммерческими, т.е. не имеющими извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющими полученную прибыль между участниками (ФЗ N7 от 12.01.1996 г. с изменениями от 24.11.2014 г.). Кроме того, было предусмотрено ничем не оправданное и совсем необоснованное сокращение времени амбулаторного приема каждого пациента, сокращение сроков выписки из роддомов (газета "Известия"), с родами на дому при повторной беременности (а на селе- в поле с перекусыванием пуповины), совершенно нелепое закрытие лабораторий в московских поликлиниках, безграмотное разделение пациентов на неотложных, отсроченных и плановых, включение в аттестационные комиссии врачей иностранных специалистов, утверждение подушевого норматива как бы бесплатной медицинской помощи, реорганизация психиатрических больниц, предстоящее реформирование института главных врачей и другие непрофессиональные решения, о которых мы уже писали (сайт viperson.ru). Особо следует подчеркнуть откровенно циничное решение о необходимости срочного прикрепления всех застрахованных к своим поликлиникам, что позволит по их числу (а не, как было раньше, на население) планировать и выделять средства, что говорит о полном отсутствии профессионализма у принимающих подобные решения.
Особо следует сказать о чиновничьих манипуляциях с зарплатой врачей. Еще в апреле 2014 г. во время "прямой линии" Президенту РФ доложили, что чиновники С-Петербурга (на самом деле это происходит по всей стране) предоставляют ложные сведения о зарплате врачей (49 тысяч), хотя она не превышает 12-15 тысяч, на что последовал ответ, что за год зарплата медиков выросла на 141%, а на сообщение о том, что закрываются ФАПы на селе, Президент РФ заметил: "Странно, что это происходит, посмотрю внимательно, о каких регионах идет речь". Тут и смотреть нечего, это происходит повсеместно. Одновременно межрегиональный профсоюз работников здравоохранения "Действие" заявил, что официально декларируемых чиновниками зарплат врачей в природе нет, хотя врачи вынуждены совмещать, брать дежурства и т.д., что отражается на их внимании и на качестве их работы. Правительство Москвы опубликовало средние зарплаты (напоминают среднюю температуру тела по больнице) в здравоохранении Москвы за 2013-2014 гг. (68,3-72.0 тысяч) при том, что у администрации больниц она в десятки раз больше, чем у рядовых врачей. На самом деле у 39.2% врачей зарплата меньше 20 тыс. руб., и такую же зарплату получают 46.8% медсестер. Ставка у санитарки в пределах 8-9 тыс. руб. Это в Москве, а за ее пределами- намного меньше.
Таким образом, основные требования врачей оказались неудовлетворенными, больницы закрывают, укрупняют, деструктивные процессы преобладают и нарастают. Пациенты так и не оказались главными в системе здравоохранении, их мнение никто не спрашивает и не учитывает, равно как и мнения профессионалов. Врачи унижены, их обозвали неучами и недоумками, престиж их опустили до плинтуса и никто за это не извинился. Зарплата при таком ответственном и напряженном труде оставляет желать лучшего. Преобладают чисто коммерческие мотивы во всех преобразованиях в здравоохранении. Вокруг циркулируют лукавые цифры, устраивающие сговорившихся чиновников от медицины и власть. Государство сбрасывает с себя ответственность за охрану здоровья, что противоречит мировым тенденциям. Система ОМС ни в коем разе не подходит к условиям нашей страны, но она усиленно навязывается чиновниками вопреки любому здравому смыслу и логике развития мирового здравоохранения, а также его перспективам. Полное игнорирование мнения профессионалов и некомпетентность управления. Перевод медицины на рыночные рельсы с извлечением прибыли за счет больных: бизнес на болезнях, хотя в своем большинстве люди не имеют возможности непосредственно оплачивать медицинскую помощь, тем более, что они платят налоги и за счет страховых взносов недополучают зарплату. В связи с изложенным, лозунг за достойную медицину и за улучшение статуса медработников снимать с повестки дня никак нельзя.

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей.