ПРЕДЛОЖЕНИЯ К ПРОЕКТУ Приказа МЗ РФ

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, УТВЕРЖДЕННЫЕ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 28 ФЕВРАЛЯ 2011 Г. N 158Н

1. Пункт 92 дополнить подпунктами 10-15 следующего содержания:
«10) фактически выполненные за предыдущий год (по данным статистики и учета) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее — КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования);
Дополнить: по утвержденной форме: Приложение №
11) мощность коечного фонда в разрезе профилей;
12) мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в разрезе профилей и специальностей;
13) численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медицинской помощи (в разрезе половозрастных групп); Дополнить: (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
14) предложения об объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению;
15) виды и количество единиц медицинского оборудования.».
Дополнить: по утвержденной форме: Приложение №
2. В приложении № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования:
а) пункт 4 дополнить новым подпунктом 6 следующего содержания:
«6) разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций. Не вносить! Эффективность работы организации оценивает учредитель, которым является: для государственных мед организаций – орган управления здравоохранением, для частных – учредитель организации. Комиссия является заказчиком работ и не имеет отношения к эффективности работы учреждений.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях.
Известный экономист Д Синко под эффективностью организационной системы понимает результативность ее функционирования, которая содержит следующие семь составляющих:
• действенность - уровень достижения поставленной цели;
• экономичность - уровень использования ресурсов;
• качество - уровень соответствия требованиям и назначению;
• доходность как соотношение между валовым доходом и суммарными затратами;
• производительность - соотношение количества произведенного продукта в потребленных ресурсов;
• качество трудовой жизни - степень удовлетворения личных потребностей и запросов работников в процессе трудовой деятельности;
• внедрение нововведений как характеристика превращение научно-технического потенциала организации
Исходя из этого, эффективность системы оценивается через систему показателей, отражающих каждую из названных признаков. Такой подход к пониманию сущности и оценки эффективности системы получил широкое распространение в зарубежных системах оценки эффективности деятельности организации.
Определена следующая система показателей эффективности производства.
1) обобщающие показатели:
- производство чистой продукции на единицу затрат ресурсов;
- прибыль на единицу общих затрат;
- рентабельность производства;
- затраты на 1 рубль товарной продукции;
- доля прироста продукции за счет интенсификации производства;
- народнохозяйственный эффект использования единицы продукции;
2) показатели эффективности использования труда (персонала):
- темп роста производительности труда;
- доля прироста продукции за счет увеличения производительности труда;
- абсолютное и относительное высвобождение работников;
- коэффициент использования полезного фонда рабочего времени;
- трудоемкость единицы продукции;
- зарплатоемкость единицы продукции;
3) показатели эффективности использования производственных фондов:
- общая фондоотдача;
- фондоотдача активной части основных фондов;
- рентабельность основных фондов;
- фондоемкость единицы продукции;
- материалоемкость единицы продукции;
- коэффициент использования наиважнейших видов сырья и материалов;
4) показатели эффективности использования финансовых средств:
- оборачиваемость оборотных средств;
- рентабельность оборотных средств;
- относительное высвобождение оборотных средств;
- удельные капитальные вложения (на единицу прироста мощности или продукции);
- рентабельность капитальных вложений;
- срок окупаемости капитальных вложений и др.
Для большей наглядности анализ эффективности системы здравоохранения можно привести в виде схемы (рис. 2), за основу которой взяты уровни анализа эффективности затрат, предложенные D.　Griffiths (1981). Система анализа контура «затраты-результаты» построена на принципе оценки баланса затрат и результатов. Если в результате внедрения новой организационной или медицинской технологии итоговые результаты по своим стоимостным характеристикам оцениваются как обеспечивающие более низкие затраты, то эту технологию следует расценивать как эффективную. Чаще всего эффективность оценивается в единицах, реже в денежном выражении. Анализ контура «затраты-результаты» проводится в условиях сравнения альтернативных вариантов технологий или программ к определенному моменту времени, прошлые, настоящие и будущие затраты следует привести к этому же моменту времени. Видимая простота метода говорит об определенной степени ограниченности его распространения, в частности, это касается оценки итогов достижения определенного уровня состояния здоровья.

Рис. 2. Уровни анализа эффективности затрат (D. Griffiths, 1981)
Если рассмотреть схему, изображенную на рис. 2, то анализ продуктивности затрат рассматривает проблемы себестоимости медицинской услуги и производительность труда (costproductivity analysis) и является инструментом для соизмерения уровня предоставления ресурсов для обеспечения медицинских технологий и результатов их использования. В анализе продуктивности, как правило, учитывают не все издержки, а только те, которые могут быть отнесены непосредственно на обеспечение медицинских технологий. Что касается полезных эффектов, то они могут выражаться в койко-днях, посещениях, пролеченных больных и т.　п. Характеристики состояния здоровья населения в эффектах не учитываются. Анализ продуктивности затрат целесообразно использовать при оценке деятельности ЛПУ, служб, системы здравоохранения в целом. Необходимо понимать, что этот анализ определяет только экономическую эффективность.
Анализ эффективности затрат содержит баланс затрат ресурсов и результатов (costeffectiveness analysis), однако в качестве результатов выступают, как правило, не только промежуточные эффекты, но и изменения состояния здоровья (выздоровление, восстановление трудоспособности, первичный выход на инвалидность и пр.). Этот метод позволяет рассматривать сложные и социально значимые вопросы, выбирать наиболее экономичный альтернативный вариант программы для достижения заданных результатов. Анализ эффективности затрат отвечает на вопрос, как действовать в условиях, когда необходимо достигнуть определенных результатов в состоянии здоровья населения, увязывая их с затратами, т.　е. определить оптимальную стратегию выбора наиболее эффективного варианта программы. Важно отметить, что анализ эффективности тех или иных программ не дает характеристики социальной значимости достигнутых результатов оказания медицинской помощи.

Секретарь Комиссии выносит на заседания Комиссии с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи.».
б) пункт 8 изложить в следующей редакции:
«8. Комиссия на заседаниях по представлению секретаря Комиссии на основе предложений, поступивших от медицинских организаций, предложений страховых медицинских организаций с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предложений территориального фонда, учитывающих результаты деятельности Добавить: слова «результаты деятельности» заменить на «объемы и качество выполненных работ» медицинской организации за предыдущий год (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования), а также сведений поступивших от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, распределяет объемы медицинской помощи между медицинскими организациями, внесенными в Реестр медицинских организаций, и страховыми медицинскими организациями, внесенными в Реестр страховых медицинских организаций, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей (коечный фонд), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.».
Дополнить: Для медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования выделяются в случае наличия свободных объемов или путем перераспределения, в случае если качество медицинской помощи в медицинской организации, впервые заявившейся для участия в программе ОМС значительно лучше, чем у работающих организаций. Заключение в комиссию по вопросу о качестве предоставляемой медицинской помощи предоставляет территориальный орган росздравнадзора и территориальный орган управления здравоохранением.
в) в пункте 11 после слов «высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации» дополнить словами «в сфере здравоохранения.».

Директорам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования
О примерном порядке представления информации
В целях совершенствования единых подходов к реализации подпункта 5 пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного в составе Правил обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе примерный порядок предоставления информации по объемам медицинской помощи и их финансовому обеспечению членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
1. Настоящий примерный порядок предоставления информации по объемам медицинской помощи и их финансовому обеспечению используется в целях распределения объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования:
1.1. Территориальный фонд в срок:
1.1.1. до 15 сентября текущего года представляет в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия):
- данные о численности застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 апреля текущего года;
- расчетные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом размера финансовых средств на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, предусмотренного проектом закона о бюджете территориального фонда;
перечень страховых медицинских организаций, включенных в Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации в плановом году; Дополнить: и перечень страховых медицинских организаций включенных в реестр в следующем году впервые.

- перечень медицинских организаций, включенных в Реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации в плановом году; Дополнить: и перечень медицинских организаций включенных в реестр в следующем году впервые.
- расчетную потребность в медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций с учетом числа застрахованных лиц;
1.1.2. до 20 ноября текущего года представляет в Комиссию:
- предложения по распределению объемов медицинской помощи между
страховыми медицинскими организациями на основании числа
застрахованных граждан и с учетом фактических объемов предоставления медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;
- предложения по объему финансовых средств по страховым
медицинским организациям;
1.2. Страховые медицинские организации в срок до 15 сентября
текущего года представляют в Комиссию:
- данные о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп по состоянию на 1 апреля текущего года ;
- предложения по планируемым объемам предоставления медицинской помощи на основании числа застрахованных граждан и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года .
- предложения по способам оплаты медицинской помощи и структуре тарифа на оплату медицинской помощи; Предложения: данный пункт перенести от страховых медицинских организаций к фонду ОМС.
1.3. Медицинские организации в срок до 15 октября текущего года представляют в Комиссию, предложения, содержащие следующие сведения:
- штатную численность в разрезе профилей и специальностей (штатные, занятые должности и физические лица);
- численность (в разрезе половозрастных групп) и списочный состав прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (в электронном виде);
- фактически выполненные объемы первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (по данным статистики и учета) в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, диагностических услуг в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее - КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по прилагаемым формам (Приложение 1, 2, 3, 4);
- предложения объемов первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, диагностическим услугам на очередной год в разрезе профилей, специальностей, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению по установленным формам (Приложение 1, 2, 3, 4);
- предложения по способам оплаты медицинской помощи, применимым к оплате медицинской помощи данной медицинской организации, и структуре тарифа на оплату медицинской помощи.
1.4. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинские профессиональные некоммерческие организации или их ассоциации (союзы) и профессиональные союзы медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, в срок до 20 октября текущего года представляют в Комиссию информацию и предложения:
- по объемам предоставления медицинской помощи, уровням медицинских организаций с учетом порядка и условий оказания медицинской помощи, включая сроки ожидания медицинской помощи и маршрутизации, по территориальной программе обязательного медицинского страхования;
- по перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи;
- по целевым значениям критериев доступности и качества медицинской помощи;
- по способам оплаты медицинской помощи и структуре тарифа на оплату медицинской помощи;
по коэффициентам дифференциации по полу, возрасту и заболеваемости;
по распределению медицинских организаций по группам медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций с учетом объективных критериев: вида медицинской помощи, среднего радиуса территории обслуживания, количества фельдшерско- акушерских пунктов, уровня расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи, достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных «дорожными картами» развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации.
2. Комиссия в соответствии с нормативными правовыми актами, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности участия медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи.
В составе Комиссии создаются рабочие группы 1) по объемам оказания медицинской помощи и 2) по тарифам на оплату медицинской помощи, которые рассматривают, представленные в соответствии с пунктом 92 Правил обязательного медицинского страхования документы, а также проводят предварительную оценку эффективности деятельности медицинских организаций согласно пункту 4 Положения о Комиссии. - исключить.
Рабочие группы до 1 ноября текущего года оформляют предложения, подготовленные с участием медицинских организаций, по которым осуществляется распределение объемов предоставления медицинской помощи медицинской помощи, определяются способы оплаты медицинской помощи и структура тарифа на оплату медицинской помощи, и направляют их в Комиссию.
Комиссия до 15 ноября текущего года рассматривает предложения рабочих групп на заседаниях и принимает решения. При этом Комиссия:
- определяет соответствие предлагаемых медицинскими организациями объемов предоставления медицинской помощи и фактически сложившихся объемов по данным статистики, потребности застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в медицинской помощи (по данным органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) с учетом установленных нормативов, а также особенностей территории (фактический уровень и структура заболеваемости, демографические показатели, доступность, в т. ч. транспортная, медицинских организаций, сложившаяся структура и ресурсная база здравоохранения и т.д.);
- утверждает способы оплаты и структуру тарифа на оплату медицинской помощи.
3. Комиссия в срок до 30 ноября текущего года направляет в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения информацию по объемам медицинской помощи и их финансовом обеспечении в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по прилагаемым формам (Приложение 1, 2, 3, 4).
4. Комиссия по предложению рабочих групп в срок до 20 декабря текущего очередного года распределяет и доводит до заинтересованных организаций объемы предоставления медицинской помощи и их финансовое обеспечение: Добавить: доводит официальным письмом по прилагаемым формам (Приложение №?).
- медицинским организациям по форме, установленной приложением 1 к Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н;
- страховым медицинским организациям по прилагаемым формам (Приложение 5, 6).
5. Оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, по необходимости может осуществляться Комиссией ежемесячно, но не реже одного раза в квартал на основе:
5.1. предложений медицинских организаций с указанием причин, которыми могут являться:
- изменение численности прикрепленных застрахованных лиц, выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи;
- изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами (распоряжениями) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
- рост инфекционной заболеваемости, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., по причине которых резко изменяется объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи;
- реорганизация или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда),
- подтвержденное соответствующими правовыми актами получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи и другие причины;
5.2. предложений страховых медицинских организаций с указанием причин, которыми могут являться существенное изменение численности застрахованных лиц по полу и возрасту, повышенная заболеваемость и другие причины;
5.3. информации территориального фонда обязательного медицинского страхования по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
5.4. предложений органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
Председатель Н.Н. Стадченко